Critical Incident Reporting System

Das Critical Incident Reporting System (CIRS) erfasst systematisch für die Patientensicherheit relevante, kritische Ereignisse und ermöglicht damit das frühzeitige Erkennen von potenziellen Risiken und das Lernen aus Beinahe-Schäden (near misses). Durch die Aggregation von Fällen können Risiken im Behandlungsprozess erkannt werden. Ist eine Meldung eingetroffen, erfolgt eine zeitnahe, strukturierte Analyse der Ereignisse durch interprofessionelle CIRS-Komitees. Falls notwendig, werden danach Massnahmen ergriffen, die über Rapporte, Sitzungen oder Intranet kommuniziert werden.

Mit dem CIRS will das USZ die interprofessionelle und interdisziplinäre Kommunikation im Umgang mit Meldungen stärken und agiles Verhalten bzw. eine schnellere Reaktion im Umgang mit Problemen und Herausforderungen unterstützen. Der Fokus von Meldungen im CIRS soll auf prospektiven Risiken liegen, damit die Eintrittswahrscheinlichkeit von kritischen Ereignissen und Beinahe-Zwischenfällen auf ein Minimum reduziert werden kann.

Das Betreiben eines CIRS bedarf einer klar geregelten Struktur mit organisationalen Vorgaben, Zuständigkeiten und Kompetenzregelungen. Zudem werden alle Mitarbeitenden über Sinn und Zweck des CIRS informiert. Sie erfahren dabei auch, dass Berichte anonym behandelt werden und dass die Meldungen keine Sanktionen nach sich ziehen.

Die aktuelle Struktur im USZ umfasst 31 lokale CIRS-Komitees. Die lokalen CIRS-Komitees sind interprofessionell zusammengesetzte Expertengruppen und gehören entweder einer Klinik, einem Institut oder einem Medizinbereich an. Sie sind für die Bearbeitung der lokal gemeldeten CIRS-Fälle gemäss CIRS-Reglement des USZ zuständig. Die zentrale CIRS-Managerin der Fachstelle für Qualitätsmanagement und Patientensicherheit (QMP) ist für meldekreisübergreifende oder klinikweite Themen und Berichte sowie das Gesamtcontrolling des CIRS zuständig und erste Ansprechperson für alle Fragen bezüglich CIRS im USZ. Ausserdem ist sie Kontaktperson für CIRS-Verantwortliche und berät und unterstützt diese. Die Fachstelle bietet regelmässige Fort- und Weiterbildungen an.

Meldezahlen und Statistiken

Insgesamt wurde das CIRS-System auch im Jahr 2019 sehr gut genutzt. Es wurden 1591Fälle gemeldet. Die Höhe der Fallzahlen weist auf eine hohe Meldebereitschaft sowie eine breite Akzeptanz des Systems hin.

Insgesamt gingen im Jahr 2019 etwas weniger Meldungen ein als im Vorjahr. Im Berichtsjahr wurden Fälle für MuM-Konferenzen (N=9), Simulationstrainings (N=23) und zentrale Risiken (N=150) vorgeschlagen.

Die statistischen Analysen haben Muster auf Systemebene gezeigt und damit Verbesserungsfelder identifiziert. Das Generieren von repräsentativen Statistiken aus dem CIRS ist jedoch limitiert, da von der Anzahl und dem Inhalt der gemeldeten Ereignisse nicht direkt auf die Häufigkeit der tatsächlich aufgetretenen Ereignisse geschlossen werden kann (Stiftung Patientensicherheit Schweiz, 2016). Zukünftig wird der Schwerpunkt der statistischen Auswertungen auf der Erfassung von Akkumulationen in bestimmten Bereichen oder zu bestimmten Themen liegen, die dann thematisch ins klinische Risikomanagement (kRM) einfliessen. Vorrangig unterstützt das lokale CIRS-Komitee die zeitnahe (und ggf. interdisziplinäre) Analyse der Fälle sowie die Erarbeitung und Umsetzung von Verbesserungsmassnahmen.

Umgesetzte Massnahmen aus den CIRS-Jahresberichten

Damit die Patientensicherheit verbessert werden kann, müssen Massnahmen und Lösungsvorschläge erarbeitet werden. Die Umsetzung von Massnahmen ist Teil der Führungsaufgabe, zum Beispiel des Klinikdirektors oder der Pflegeleitung. Die zentralen Problemfelder im Jahr 2019 standen insbesondere im Zusammenhang mit Medikation, Schnittstellenproblematik bzw. Silodenken sowie Personalengpässen.

Bei 848 im CIRS gemeldeten Fällen wurden Massnahmen beschlossen und umgesetzt. Nachfolgend berichten wir über exemplarisch umgesetzte Massnahmen aufgrund von CIRS-Meldungen. Diese Massnahmen gehen aus den CIRS-Jahresberichten der CIRS-Komitees hervor sowie aus der Tätigkeit der CIRS-Managerin USZ. Sie wurden teilweise lokal oder systemweit umgesetzt:

Sensibilisierungs- und Fortbildungsmassnahmen für Mitarbeitende

• Interventionen bezüglich Medikamentensicherheit, z.B. durch Fortbildung bzw. Sensibilisierung zum Richten von Medikamenten
• Sensibilisierung zum Thema «Abkürzungen als Sicherheitsrisiko»
• Schulungen zur Vermeidung von bzw. zum Verhalten bei Zwischenfällen mit Zytostatika
• Schulung zur Erhöhung der Achtsamkeit gegenüber Pflegenden und Ärzten

Stärkung der interdisziplinären Zusammenarbeit

• Zusammenarbeit Klinik und OP-Personal bei ambulanten Eingriffen: neue Weisung für Umgang mit Kürettage-Material
• Integration von CIRS-Fällen in Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (MuM)
• «CIRS Woche» – CIRS-Fälle interprofessionell diskutiert und Massnahmen interprofessionell geplant und umgesetzt
• Kurzinformation der Ernährungsberatung zu Mangelernährung

Organisatorische, technische und bauliche Anpassungen und Veränderungen für einen optimierten Behandlungsprozess:

• Überprüfung der Richtprozesse hinsichtlich geeigneter Zeitfenster zur Reduktion von Störungen/Unterbrechungen
• Einheitliche Verordnung und nicht veränderbare bzw. vorgegebene Verordnungseinheiten im KISIM umgesetzt
• Einführung eines Zwischendienstes zum Richten der Infusionen
• Ausdruck aller Infusions- und Medikamentenetiketten (nicht mehr von Hand geschrieben)
• Einführung des 4-Augen-Prinzips gemeinsam durch Arzt und Pflege bei Liquor-Proben
• Erarbeitung KISIM-Verordnungsfavorit zu parenteraler Ernährung durch Ernährungsberatung